一、单位介绍

二、项目负责人

三、推广团队

四、项目简介

       急性非静脉曲张上消化道出血(aeute non—varicealupper gastrointestinal bleeding。ANVU．GIB)是指屈氏韧带以上消化道(包括食管、胃、十二指肠、胰胆管及胃空肠吻合术后吻合口)的非静脉曲张性疾病引起的出血，占消化道出血的80％～90％，是下消化道出血的5倍左右。以消化性溃疡最常见，占31％～67％¨。，其次为动静脉畸形、胃或十二指肠炎、贲门黏膜撕裂综合征、消化道肿瘤、食管炎或食管溃疡、杜氏病(Dieulafoy disease)及无明确出血来源¨。ANVU—GIB临床上常见，属于消化系统急症，7％～16％患者可能出现再出血或持续性出血。病死率达5％～10％p1。对于急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂综合征等病变表浅的出血，可在发病后2～3 d自行愈合，错过此时间可能导致出血原因及出血部位难以确定，因此需行急诊内镜。有资料显示急诊内镜最佳时间在出血后24小时内。，急诊内镜对ANVU-GIB患者有效止血率明显高于择期内镜。

       内镜喷洒 作为最基本的止血措施，是通过内镜治疗通道直接用止血药物喷洒或冲洗出血病灶，常用药物为冰盐水加去甲肾上腺素或凝血酶、孟氏液等，主要用于黏膜糜烂、活检后或肿瘤破溃后引起的渗血，尤其是弥漫性渗血、消化性溃疡引起的静脉出血。该方法操作简单、方便、费用较低，各医疗机构易于配备。但是该方法仅用于少量渗血病灶，且止血效果不稳定，再出血率高，多用于其他内镜止血措施的辅助手段¨-。当有大量新鲜血液潴留，且出血部位尚不完全确定时，需慎用止血药物喷洒，因药物喷洒后出血部位常被迅速形成的血凝块掩盖而延迟治疗，此时可以先用冰盐水冲洗，以保证视野清晰，明确出血部位。

       内镜注射 在内镜直视下于出血血管或其周围注射止血药物直至周围黏膜肿胀变白而达到止血目的。多用于大面积渗血的病变、血管显露的活动性出血、活动性出血点难以明确的病变或钛夹固定不稳定的病变。其止血率达80％～100％，再出血率9％～36％E 9 3，常需联合其他内镜治疗方法如钛夹、热凝或联合治疗。常用药物为稀释的肾上腺素、凝血酶、无水乙醇、硬化剂、生物组织胶等，有资料显示注射不同药物的疗效无明显差异，但肾上腺素高渗氯化钠溶液较无水乙醇或硬化剂穿孔风险低，故临床上常用，而有心血管基础疾病患者慎用。

       凝固止血 1 接触性凝固止血：常用的是高频电凝法，通过热吸收效应提供同流压力，使组织水肿、膨胀，压迫血管使血管内腔变小或闭塞，至血栓形成达到止血效果，对于血管显露、有血凝块、活动性渗血或小出血效果为佳，如内镜治疗后小的活动性出血、肿瘤出血或血管畸形等∞。，止血率达92％～98．6％。但对于深洞溃疡，尤其在十二指肠、小肠部位的溃疡不适用，穿孔几率较大。且对于凝血功能异常的患者可能引发出血不止。

       2. 非接触性凝固止血：氩气刀凝固术(argon plasma coagulation，APC)是将探头送达出血灶上方0．3～0．5 cm，利用高频电极与目标组织间形成的超过5000 V／mm电场强度，将通过的氩气流电离产生导电的氩离子束，借助氩离子束的电传导将高频电能量传递至目标组织从而达到安全止血的目的。该方法主要用于有活动性渗血或局部注射药物治疗效果欠佳的病变，如肿瘤表面的渗血、溃疡边缘渗血、血管发育异常或胃窦血管扩张引起的出血。APC具有安全快速、并发症少、患者痛苦小等优势。然而APC因凝固效应作用表浅，可能漏掉更深的血管，术后需复查内镜。

       内镜钛夹止血：内镜钛夹为应用最广泛的器械治疗方法，其原理与外科结扎相同，通过机械夹闭血管断端起到机械止血的目的。广泛用于各种病变出血，如动脉显露喷血者、黏膜撕裂、瘘、穿孔或注射及APC治疗效果欠佳者，对于活动性、喷射性小动脉出血(直径<3 mm)，如畸形的小动脉出血、Dieulafoy病、抗凝、抗血小板药物使用患者，钛夹为最优选择。其具体方法即在内镜视野中张开钛夹至最大角度，旋转推进器到最佳轴线位置，对准出血灶，与撕裂轴线相垂直，深度适中，适当抵压，将病灶连同附近组织箍紧后收紧钛夹，听到咔嚓声后退出钛夹操作器，盐水冲洗病灶，观察出血情况。

       钛夹治疗的主要优点是适用范围广、止血率高、损伤小、不会形成较大的瘢痕。但是也有自身的局限性：撕裂创面宽度较大，超过钛夹最大张角时，无法夹闭；当病变周围组织质脆时，夹闭的钛夹容易脱落，引起再出血；病变位于消化道切线或翻转视野时，钛夹操作困难，难以夹闭妥当，如食管贲门处、胃底、胃远端、十二指肠球后等。因此，需操作者熟练掌握，术后严密观察，提高永久止血率。
       联合治疗 内镜联合治疗是指除内镜药物喷洒外，同时应用两种或两种以上内镜治疗方法，不仅提高内镜止血的有效率，还减少再出血率及死亡率。常用联合方法为钛夹联合注射、钛夹联合凝固、注射联合凝固。
上述的几种办法目前技术手段成熟，熟练掌握后可用于急诊出血，目前我院已完成急诊止血各种治疗例数500余例；通过我院推广后患者可在当地医院及时得到诊治，特别是大出血的病人，无需冒转院风险，有效降低了患者的医疗费用和时间成本，可取得一定的社会及经济效益，主要存在问题有可能为技术掌握差、所在单位仪器配备不到位、技术所需费用高、患者数量有限及服务对象的经济能力不足等。

五、接受推广单位应具备的条件

基层医院的临床医护人员，包含有的内镜室或有开展内镜检查的消化科相关人员，拥有一定的内镜基础的医务人员均可。需购买钛夹，去甲肾上腺素，所需设备相对简单，且市场上均有成品可购买，容易开展。

六、项目目标

通过我院举行培训、讲座及到当地医院现场指导等方式推广内镜诊断及内镜下止血药物喷洒、钛夹钳夹等止血治疗等技术，经培训的学员应能独立进行内镜下诊断，内镜下止血，钛夹止血，钛夹钳夹等治疗。通过我院推广后ANVU-GIB患者可在当地医院及时得到诊治，特别是大出血的病人，无需冒转院风险，有效降低了患者的医疗费用和时间成本，取得一定的社会及经济效益。

七、计划安排
时间进度 目标及实施内容
2019.1-2019.6 举行项目相关内容的讲座、进修及培训班
2019.7-2019.9 我院选派医生前往县级医院进行现场指导
2019.9-2019.12 总结经验，继续相关技术等专项培训推广